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カウンセリング・
初診ご予約

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以下について事前にご確認いただき、「理解した」にチェックを入れてください。（必須項目）

【必ずお読みください】初診検査料として3,000～4,000円程度がかかります。（ホワイトニング、クリーニング除く）
【必ずお読みください】当日は保険証またはマイナンバーカードのご持参と、予約時間10分前の来院をお願いしております。
【必ずお読みください】妊娠中または妊娠の可能性がある方、授乳中、18歳未満のお客様へのホワイトニングは控えさせていただきます。
【必ずお読みください】18歳未満のお客様の治療相談予約は、必ず保護者の方ご同席にてのご案内とさせていただきます。
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お電話番号
メールアドレス
お住まい
性別
生年月日

※ 例）1999年1月1日生まれの場合は「19990101」とご入力ください。
※ 18歳未満のお客様へのホワイトニングは控えさせていただきます。
※ 18歳未満のお客様へ：治療相談ご予約は、必ず保護者の方ご同席にてのご案内とさせていただきます。

興味のある施術（複数可）

セカンドオピニオン対応について
初診料(口腔内資料採得・説明含)・自費診療費用として33,000円(税込)のご請求をさせて頂いております。
※ 所要時間60分程度

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